El PAMI confirmó los resultados de una investigación interna que expuso un esquema generalizado de irregularidades en prestaciones oftalmológicas con alcance nacional, según reveló Infobae. El informe, basado en cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías específicas, detectó sobrefacturación, prestaciones que nunca se brindaron y recetas sin sustento clínico que afectan tanto a los afiliados como a las finanzas del organismo.

El relevamiento identificó patrones reiterados en la conducta de médicos, ópticas y centros oftalmológicos de provincias como Buenos Aires, Entre Ríos, Santiago del Estero y La Rioja. En numerosos casos, un mismo profesional concentraba un volumen de recetas muy superior al promedio nacional, lo que encendió las alarmas del sistema de control interno.

Los mecanismos del fraude

Una de las prácticas más extendidas consiste en la sobrefacturación de anteojos. Los pacientes recibían lentes de bajo costo, pero al PAMI se le facturaban módulos de mayor valor. La diferencia es significativa: mientras un módulo básico ronda los 4.941 pesos, en los registros aparecían montos de hasta 27.204 pesos.

Otra modalidad detectada fue la de las prestaciones inexistentes. Se facturaban consultas, estudios de fondo de ojo y otras prácticas oftalmológicas que nunca se realizaron. En algunos relevamientos, hasta la mitad de las órdenes carecía de historia clínica que las respaldara. A esto se sumó la manipulación de códigos médicos para encarecer consultas simples.

El informe también identificó circuitos cerrados entre profesionales y ópticas. En estos esquemas, médicos derivaban sistemáticamente a un único prestador, incluso con vínculos personales o familiares, lo que generaba beneficios económicos directos. En paralelo, se detectaron situaciones en las que los afiliados debían pagar por lentes que en realidad estaban cubiertos por la obra social.

Casos emblemáticos por provincia

Uno de los ejemplos analizados mostró más de 600 casos de sobrefacturación vinculados a un mismo circuito en Santiago del Estero. En Mar del Plata, en tanto, se registraron prestaciones cobradas a pacientes que debían ser gratuitas y decenas de prácticas sin respaldo médico. En Entre Ríos, otro profesional acumuló más de 600 irregularidades, incluyendo recetas sin parámetros clínicos.

Acciones judiciales y ajuste interno

Las auditorías forman parte de un proceso más amplio que el organismo viene desarrollando sobre el sistema OME. En ese marco, ya se iniciaron al menos seis causas judiciales por defraudación contra la administración pública, además de sanciones administrativas a los prestadores involucrados. Las investigaciones también detectaron maniobras en otras especialidades, como volúmenes de atención imposibles de sostener en una jornada laboral —cientos de consultas en pocas horas o turnos superpuestos para un mismo profesional—.

El contexto en el que avanzan estos controles es el de un fuerte ajuste interno. Según el propio PAMI, se recortaron cerca de 90.000 millones de pesos en gastos considerados innecesarios y se implementaron nuevos sistemas de control y trazabilidad digital. El objetivo, aseguran las autoridades, es evitar desvíos y garantizar que los recursos lleguen a los afiliados. Con más de cinco millones de beneficiarios, el PAMI es la obra social más grande de América Latina. Las autoridades sostienen que las nuevas auditorías continuarán para detectar irregularidades en otros sectores y profundizar las denuncias ya iniciadas.