El colesterol LDL, conocido popularmente como “colesterol malo”, ya no es el único protagonista en la consulta cardiológica. Especialistas consultados por este medio coinciden en que evaluar el riesgo de sufrir un infarto o un accidente cerebrovascular requiere hoy una lupa más amplia: la genética, la inflamación silenciosa y el metabolismo del paciente tienen tanto peso como los números del perfil lipídico tradicional.

En este nuevo paradigma, indicadores como la lipoproteína(a), la apolipoproteína B, la resistencia a la insulina y ciertos marcadores inflamatorios permiten detectar a personas con alta vulnerabilidad cardiovascular, incluso cuando su colesterol LDL aparece dentro de rangos considerados normales. La meta es clara: pasar de una prevención genérica a una estrategia personalizada.

Lipoproteína(a): el marcador hereditario que casi nadie conoce

Entre todos los nuevos parámetros, la lipoproteína(a) –abreviada Lp(a)– es el que más atención ha ganado en las últimas guías internacionales. El médico cardiólogo Juan Pablo Costabel, jefe de la Unidad Coronaria del ICBA Instituto Cardiovascular, explica que esta partícula es similar al LDL pero con una proteína añadida –la apolipoproteína(a)– que le confiere propiedades únicas. A diferencia del colesterol común, la Lp(a) está determinada “en gran medida por la genética y se mantiene relativamente estable a lo largo de la vida”. Eso significa que la dieta o el ejercicio modifican poco su nivel.

Pero lo realmente relevante es su comportamiento: según Costabel, la Lp(a) “no solo contribuye al depósito de colesterol en las arterias, sino que además tiene efectos proinflamatorios y protrombóticos”. En consecuencia, personas con niveles elevados enfrentan un riesgo cardiovascular mayor aunque su LDL sea “normal”. El especialista aclara que la Lp(a) no reemplaza al LDL, sino que lo complementa y descubre peligros antes inadvertidos.

Por su parte, el médico genetista Jorge Dotto enfatiza el origen hereditario: “La Lp(a) es genética: se nace con el riesgo”. Y lanza un dato contundente: se estima que entre el 20 y el 25% de la población tiene la Lp(a) elevada, pero “el 99% no lo sabe”. Por eso recomienda medirla al menos una vez en la vida.

La pediatra especialista en medicina funcional Mariel Dobenau aporta una mirada matizada: la Lp(a) “no es una partícula ‘dañina’ por sí misma”; su impacto depende del contexto biológico. “El LDL muestra una parte del riesgo, pero la Lp(a) puede revelar cómo responde el organismo frente al daño vascular”, sostiene.

El abanico de marcadores que ningún chequeo debería ignorar

Los especialistas enumeran una serie de indicadores que, considerados en conjunto, pintan un panorama mucho más fiel del riesgo real:

• Lipoproteína(a) o Lp(a): factor independiente, de base genética.

• Colesterol no-HDL y apolipoproteína B (ApoB): reflejan el total de partículas que obstruyen las arterias. Dotto precisa que la ApoB es “la cuenta real de partículas aterogénicas”.

• Triglicéridos: especialmente relevantes en síndrome metabólico. La relación triglicéridos/HDL funciona como un termómetro de disfunción metabólica, según Dobenau.

• Glucemia, insulina y hemoglobina glicosilada: para detectar diabetes o prediabetes, así como hiperinsulinemia.

• Proteína C reactiva ultrasensible (PCR-us): mide la inflamación vascular de bajo grado.

• Ferritina: puede indicar sobrecarga de hierro o procesos inflamatorios.

• Score poligénico (PRS ApoB) y variantes genéticas: Dotto señala que permiten “ver el riesgo real de que una persona tenga esta proteína elevada en sangre, no solo el colesterol total”.

• Estado nutricional: Dobenau recomienda revisar, por ejemplo, déficit de vitamina C.

• Factores clínicos clásicos: edad, tabaquismo, hipertensión, obesidad, sedentarismo, estrés y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.

La clave, insiste Dobenau, es no interpretar cada marcador de forma aislada, sino como piezas de un mismo rompecabezas: “un terreno metabólico e inmune que puede estar más o menos favorecido para la salud”.

Inflamación: el eje silencioso del infarto

Detrás de los números hay un proceso común. Costabel lo explica así: “El colesterol LDL puede infiltrarse en la pared arterial, pero es la respuesta inflamatoria del organismo la que favorece la formación, progresión y eventual ruptura de las placas”. Dotto es aún más taxativo: “Sin inflamación, no hay infarto”.

Dobenau completa el cuadro: la inflamación es un eje central, y no se trata solo de acumulación de colesterol, sino de la interacción entre el sistema inmune, el endotelio y el contexto metabólico. El estrés sostenido, la hiperinsulinemia o el mal descanso pueden volver patológicas a partículas que en condiciones normales cumplen funciones fisiológicas.

Por qué estos análisis aún no son de rutina

Si estos marcadores son tan útiles, ¿por qué no se piden en todos los chequeos? Costabel señala que durante décadas el sistema sanitario priorizó el colesterol LDL por la solidez de la evidencia disponible, la facilidad de la medición y los costos más bajos. La medición de Lp(a) o de ciertos marcadores inflamatorios se incorporó más tarde, y aún existen limitaciones de acceso y falta de consenso sobre a quién estudiarlos.

Dotto opina que “la práctica de la medicina va más lenta que la evidencia”. Históricamente se midió solo colesterol total y LDL por simplicidad y costo, pero eso “subestima el riesgo, especialmente en personas con genética predisponente como Lp(a) elevada”.

Dobenau agrega una crítica de fondo: “la medicina moderna desarrolló gran parte de su enfoque alrededor de la farmacología” y todavía trabaja con el paradigma binario de “normal/anormal” en lugar del “de biología de contexto”.

Prevención y tratamiento: hacia la receta a medida

El abordaje que recomiendan los expertos es integral y personalizado. Costabel propone como base cambios en el estilo de vida: alimentación mediterránea, actividad física, abandono del tabaco, control del peso y buen descanso. En lo farmacológico, las estatinas siguen siendo la piedra angular para reducir LDL; en casos seleccionados se suman ezetimibe o inhibidores de PCSK9 –estos últimos también pueden disminuir la Lp(a) en cierta medida–, sin descuidar el control de la hipertensión, la diabetes o el síndrome metabólico.

Dotto aboga por un enfoque sin recetas generales. Menciona la aspirina en casos seleccionados según la genética LPA, y adelanta que están en desarrollo terapias que “bajan la Lp(a) desde el ADN”, como el Pelacarsen y el Olpasiran (ARN antisentido y siRNA), capaces de lograr reducciones muy marcadas de esa partícula.

Dobenau, en tanto, insiste en que “la primera estrategia es dejar de pensar en un solo número y empezar a trabajar sobre el terreno”. Eso implica intervenir sobre alimentación real, resistencia a la insulina, grasa visceral, sedentarismo, sueño, ritmo circadiano, tabaquismo, presión arterial y estrés crónico.

El objetivo final es anticipar intervenciones, evitar la sobremedicación en quienes tienen bajo riesgo y no subestimar a aquellos con riesgo oculto. El paciente, dicen los especialistas, debe tener un rol activo en el cuidado de su salud.